扎兰屯市组织基层家庭医生以分片管理方式，对慢病患者、孕产妇及儿童等签约重点人群开展季度随访，优先保障高龄、失能和行动不便者上门服务。

服务包括血压血糖测量、用药了解、健康指导和电子档案更新，对病情不稳定者加强跟踪及转诊建议。公开数据显示已随访6万余人，高血压与糖尿病规范管理率分别为87.51%和85.86%。